Ittiosi

Le ittiosi sono un gruppo di malattie genetiche caratterizzate dalla forte tendenza alla desquamazione cutanea generalizzata.
Il termine "ittiosi" fu per la prima volta utilizzato da Robert Willan nel 1808 (dal greco Iχτυς = pesce) con lo scopo di indicare l'aspetto squamoso con cui si presenta la cute dei pazienti affetti. Tali patologie sono, infatti, caratterizzate da un difetto della corneificazione, ossia del processo di formazione e distacco delle cellule dello strato corneo (strato più superficiale della cute) e talvolta si associano a disturbi anche extracutanei.

Clinicamente le ittiosi si manifestano con la secchezza e la continua desquamazione cutanea alla quale, talvolta, può associarsi un'infiammazione di grado variabile. Si tratta, comunque, di un gruppo di malattie complesse e dalle diverse forme, sia per l'espressività clinica che per i meccanismi fisiopatologici. Numerose classificazioni, infatti, sono state finora adottate e modificate.
Nel corso della consensus conference effettuata nel 2009 sono state concordate due modalità di classificazione: una clinica e una fisiopatologica. Quella clinica prevede la suddivisione in due grandi gruppi: ittiosi non sindromiche ed ittiosi sindromiche.
Le ittiosi non sindromiche si esprimono soltanto a livello cutaneo e comprendono:

- Ittiosi comuni (ittiosi volgare e recessiva X linked);
- Ittiosi autosomiche recessive congenite (ARCI): ittiosi Arlecchino, ittiosi lamellare, eritrodermia congenita ittiosiforme e altre varianti minori;
- Ittiosi cheratinopatiche (ittiosi epidermolitica e ittiosi epidermolitica superficiale, altre forme e varianti minori).

Le ittiosi sindromiche si esprimono a livello cutaneo ed in altri organi e comprendono:

- Ittiosi sindromiche X linked;
- Ittiosi sindromiche autosomiche con prevalenti anomalie dei capelli, con prevalenti segni neurologici, a decorso fatale, con altri segni associati.

Le ittiosi comuni sono le più frequenti. Tra queste meritano un cenno l'ittiosi volgare che non è presente alla nascita, ma si manifesta nel corso degli anni con squame sottili e di media grandezza sulle superfici estensorie degli arti, e si associa spesso a dermatite atopica; l'Ittiosi X-linked recessiva che si manifesta già nel primo mese di vita, soltanto nel sesso maschile (a trasmissione recessiva legata al cromosoma X).
Tra le ittiosi congenite autosomiche recessive un cenno merita anche l'ittiosi lamellare che nella metà dei casi è dovuta a mutazioni del gene della transglutaminasi-1 (implicato nella sintesi di proteine coinvolte nella formazione di una normale barriera cutanea). Questa forma si manifesta alla nascita con il caratteristico "collodion baby", una membrana lucida che avvolge completamente il neonato determinando ectropion ed eclabion cioè eversione delle palpebre e delle labbra e dismorfismi delle cartilagini auricolari e nasali. Nel tempo, anche a seguito delle cure, il collodion lascia il posto ad una cute caratterizzata da larghe squame.
Tra le forme cheratinopatiche numerose presentano un coinvolgimento palmo-plantare con cheratodermia.
Le ittiosi sindromiche, invece, comprendono numerose patologie genetiche che presentano segni cutanei di ittiosi e sintomi e segni sistemici molto variabili (sindrome KID, HID, sindrome di Conradi-Hünermann-Happle, sindrome di Comél-Netherton, Tricotiodistrofia, sindrome di Sjögren-Larsson, sindrome di Dorfman-Chanarin, ecc.).

L'alterazione dell'epidermide nel suo strato più superficiale, lo strato corneo, porta ad una perdita delle funzioni della barriera cutanea normalmente deputata alla protezione (meccanica e da agenti patogeni) e ad altre più complesse quali la termoregolazione.
I pazienti affetti da ittiosi, soprattutto in epoca neonatale e nei casi di collodion baby, possono andare incontro a complicanze rappresentate da perdita di liquidi, proteine, squilibri di elettroliti, infezioni cutanee, sepsi, insufficienza renale e multi-organo.
I bambini più grandi e quelli con "eritrodermia" (infiammazione eritematosa cutanea diffusa) manifestano intolleranza al calore per perdita della capacità di sudorazione e disregolazione della temperatura corporea. Non tracurabili, inoltre, sono le complicanze legate ad occlusione del condotto uditivo (otiti recidivanti).
Una forma particolarmente severa d'ittiosi è la forma lamellare "Arlecchino", così definita per l'aspetto ispessito della cute frammentata in grossi lembi e larghe squame, e l'aspetto grottesco del viso caratterizzato da completa eversione delle palpebre, delle labbra, displasia del naso e delle orecchie. La tensione della cute, ispessita e giallastra, crea fissurazioni e ragadi profonde, determina contratture degli arti e difficoltà respiratorie per impedimento dei normali movimenti di escursione della gabbia toracica. Tale forma porta spesso a morte intrauterina e, nel neonato, si associa a serie complicanze legate anche all‘intensa infiammazione cutanea.

Il percorso diagnostico, pur essenzialmente clinico, è molto complesso e ancora non ben definito. Tale difficoltà è dovuta all'eterogeneità clinica e genetica della patologia, all'incompleta conoscenza dei meccanismi patogenetici molecolari e all'assenza di chiare correlazioni genotipo-fenotipo, nonché alla mancata disponibilità dei test diagnostici in tutti i centri ospedalieri e/o universitari.
Alcune indagini diagnostiche, in particolare la biopsia cutanea per lo studio istologico, immunoistochimico e/o ultrastrutturale, nonché i test biochimici e molecolari permettono talvolta di garantire una diagnosi più precisa. La ricerca delle mutazioni genetiche note offre, in alcuni casi, la possibilità di un consiglio genetico più adeguato.

Attualmente non esistono terapie mirate a risolvere il difetto molecolare ed enzimatico alla base dell'ittiosi. Le cure sono sintomatiche e finalizzate al ripristino delle funzioni della barriera cutanea, nonché al trattamento e alla prevenzione delle complicanze sistemiche. Nelle ittiosi sindromiche ed in gran parte delle ittiosi che si manifestano in epoca neonatale l'approccio diagnostico e terapeutico è necessariamente multidisciplinare ed il trattamento è spesso basato su cure intensive sistemiche. Nel bambino e nell'adulto vengono adottate strategie terapeutiche topiche (creme ed unguenti ad azione cheratolitica, creme emollienti, inibitori della calcineurina, etc.) e sistemiche (retinoidi: acitretina ed etretinato). Queste ultime, da utilizzare in casi selezionati e sotto stretto controllo dermatologico, sono fondamentali per risolvere drasticamente i rischi legati alle alterazioni cutanee e per garantire una buona qualità di vita dei pazienti affetti.

Considerata la complessità di questa "genodermatosi", variabile nella espressività e sintomatologia, è di fondamentale importanza il coinvolgimento di personale sanitario medico opportunamente formato e costantemente aggiornato. Il paziente affetto da ittiosi necessita di un approccio multispecialistico congiunto nell'ambito del quale il dermatologo costituisce il case manager del paziente e tutta l'équipe di medici coinvolti valuta le condizioni generali del bambino ricercando accuratamente altre manifestazioni a carico dei vari organi ed apparati e tracciando quindi il piano terapeutico opportuno. In questo modo viene garantito al paziente un follow-up adeguato alle sue personali e peculiari condizioni cliniche e permette di non trascurare i rischi legati al coinvolgimento multi-organo.
La gestione multidisciplinare in caso di ittiosi prevede, inoltre, il non trascurabile compito di contribuire al miglioramento della qualità di vita dei pazienti.
A causa del disagio estetico che questa patologia comporta, soprattutto in età scolare e adolescenziale, è spesso necessario un supporto psicologico al fine di garantire un adeguato inserimento scolastico e una buona qualità di vita relazionale.