Cheratocono, trattamento UVA cross-linking corneale

La cornea è la lente esterna dell'occhio e quindi la prima lente che i raggi luminosi incontrano nel loro percorso verso la retina dove andranno a formare le immagini che poi giungeranno al cervello attraverso i nervi ottici (Fig. 1).
E' necessario che i raggi luminosi giungano sulla retina a fuoco.
La cornea è responsabile di circa l'80% della messa a fuoco, il resto è completato dal cristallino che è la lente interna dell'occhio.
Per avere le immagini perfettamente focalizzate sul piano retinico è necessario che la cornea abbia una forma regolare, sferica al centro e lievemente più piatta in periferia.
Alcune patologie come ad esempio le opacità corneali congenite, i traumi oculari con coinvolgimento corneale e le infezioni corneali determinano un progressiva modificazione della forma della cornea, associata a un suo assottigliamento e causano una riduzione dell'acutezza visiva tanto maggiore quanto più è deformata la cornea.
La più frequente di queste patologie è il cheratocono.
Nelle fasi iniziali il paziente riesce a compensare il difetto con gli occhiali; con l'evoluzione del cheratocono gli occhiali non basteranno più e sarà necessario ricorrere alle lenti a contatto quindi, in fase avanzata, all'intervento chirurgico selezionato in base alle caratteristiche individuali della malattia.
Tutte le procedure chirurgiche, tuttavia, non sono scevre da inconvenienti per la scarsa prevedibilità della reazione cicatriziale della cornea e, nel caso di trapianto, per il rischio di rigetto chela  può indebolire o opacizzare, anche se si tratta di una complicazione abbastanza rara. 

Fig. 1

E' una patologia progressiva della cornea a carattere ereditario, caratterizzata da una deformazione progressiva della cornea che tende ad assumere la forma di un cono e ad assottigliarsi. Il cheratocono si manifesta più spesso in pubertà e progredisce durante l'adolescenza fino alla seconda e terza decade di vita.
Ha un'evoluzione variabile e agli esordi determina un progressivo peggioramento della qualità visiva dovuta all'instaurarsi di un astigmatismo evolutivo. Quando compare precocemente in età pediatrica tende ad avere un decorso più rapido e aggressivo. Negli stadi più avanzati l'apice del cono si può opacizzare e, in casi rari, perforare.
Fino a oggi non è mai esistito un vero e proprio trattamento del cheratocono, ma si è cercato di ridurre le sue conseguenze sulla visione correggendo prima con occhiali e poi con le lenti a contatto l'astigmatismo indotto dalla malattia.
Quando la deformazione della cornea è tale da non consentire più l'utilizzo di occhiali o di lenti a contatto, o l'apice del cono è divenuto opaco oppure vi è un rischio imminente di perforazione, l'unica terapia rimane la chirurgia che a seconda dello stadio e della velocità di evoluzione della malattia può essere rappresentata dalla fotoablazione con laser ad eccimeri, dall'impianto nello spessore della cornea di segmenti di anelli di plastica, dal trapianto di cornea lamellare (cioè di uno strato della cornea) o dal trapianto perforante (cioè a tutto spessore).

Negli ultimi anni è stato sviluppato un vero e proprio trattamento del cheratocono basato su un metodo di "rinforzo" della struttura della cornea affetta da cheratocono ottenuto con un consolidamento dei legami tra le fibre del collagene corneale. Gli studi condotti sull'uomo, dimostrano che questo trattamento è in grado di rallentare l'evoluzione del cheratocono.
Questo metodo di trattamento del cheratocono si pone come obiettivo quello di arrestare o ritardare l'evoluzione del processo patologico in atto.  Se si stanno utilizzando lenti a contatto a struttura rigida sarà necessario sospendere le lenti a contatto per un periodo adeguato che verrà stabilito dal medico oculista.

Il metodo del "rinforzo corneale mediante intreccio del collagene", noto come "cross-linking" prevede l'instillazione di un collirio a base di vitamina B2, o riboflavina, che deve penetrare negli strati intermedi della cornea. Per consentire alla riboflavina di penetrare è necessaria l'asportazione meccanica dell'epitelio corneale dopo l'instillazione di qualche goccia di collirio anestetico locale.
sistono tuttavia anche delle metodiche che si effettuano senza rimozione dell'epitelio corneale. Nei pazienti non collaboranti e nei bambini può essere effettuato in anestesia generale.
Successivamente alla rimozione dell'epitelio corneale e all'applicazione della riboflavina in collirio, la cornea viene sottoposta ad una irradiazione a basso dosaggio con raggi ultravioletti di tipo A (UVA), della durata di 30 minuti, durante i quali l'applicazione della riboflavina viene ripetuta ogni 5 minuti. Al termine della esposizione ai raggi UVA l'occhio viene medicato con colliri o pomate antibiotiche e chiuso con bende o con l'applicazione di una lente a contatto terapeutica per circa 3-4 giorni. 

Il bendaggio o la lente a contatto applicata al termine del trattamento servono a consentire la riformazione dell'epitelio corneale asportato durante l'intervento.
Fino a quando l'epitelio corneale non si sarà perfettamente riformato, la visione potrà essere annebbiata e potrà presentarsi una sintomatologia caratterizzata da dolore e/o sensazione di corpo estraneo che potrà essere controllata con l'assunzione di antidolorifici per bocca. Il miglioramento della vista dopo il trattamento comincia ad essere percepibile dopo la completa riepitelizzazione della cornea e dovrà essere verificato dopo un esame completo della rifrazione.

Dagli studi sperimentali effettuati si è potuto constatare che questo trattamento non produce effetti collaterali a carico di altre strutture oculari (endotelio corneale, cristallino, retina) né porta alla formazione di cicatrici. L'effetto collaterale riscontrato più di frequente è un edema corneale temporaneo che normalmente scompare con la completa riepitelizzazione della cornea.
Esiste la possibilità che il processo di riepitelizzazione della cornea avvenga più lentamente del solito, in relazione a variabilità biologica individuale, non prevedibile.
In questo caso, la sintomatologia dolorosa, la sensazione di corpo estraneo e un certo grado di edema corneale potranno essere presenti più a lungo dei previsti 3-4 giorni e richiederanno la regolare somministrazione della terapia antibiotica locale e dell'eventuale trattamento antidolorifico per bocca. Tuttavia sono stati descritti casi di opacizzazione corneale post trattamento più grave e persistente.

Grazie all'azione concentrante della riboflavina, l'irradiazione con raggi UVA porta all'intreccio e al rinforzo del collagene corneale, consolidando la cornea e rendendola più resistente allo sfiancamento che caratterizza il cheratocono. 
In un certo numero di casi, oltre al rallentamento dello sfiancamento, tale trattamento si è dimostrato in grado di ridurre l'astigmatismo presente prima dell'intervento migliorando la visione naturale.

Al termine del periodo postoperatorio potrà essere necessario rivalutare la correzione ottica sia su occhiale che su lente a contatto. L'uso della lente a contatto potrà essere ripreso esclusivamente su prescrizione del medico oculista.