La nausea e il vomito sono gli effetti collaterali più diffusi della terapia oncologica. Possono essere sintomi molto fastidiosi per la qualità di vita del paziente, possono causare disidratazione (con perdita oltre che di liquidi anche di sostanze nutritive di cui l'organismo ha bisogno), astenia, difficoltà di concentrazione, lenta guarigione delle ferite.

Prima dell'inizio del trattamento la maggior parte dei pazienti sono preoccupati degli eventuali effetti collaterali, ma è bene tenere presente che non tutte le persone presentano gli stessi effetti collaterali, che alcune persone ne hanno pochi, altre nessuno. Circa il 50% delle persone trattate con chemio o radioterapia manifestano nausea e vomito.

Tuttavia oggi, con le nuove e più efficaci medicine per controllare nausea e vomito ogni persona in terapia può ricevere un trattamento efficace per contrastare tali sintomi. Le informazioni contenute in questa Pillola riguardano solo la nausea e il vomito causati dalla chemioterapia o dalla radioterapia.

Queste informazioni, suggerite dalla pratica clinica, non sostituiscono l'esperienza e il giudizio clinico del medico, tendono piuttosto ad assistere e aiutare il paziente nel dialogo con il medico. La situazione del singolo paziente deve essere sempre valutata individualmente ed è importante lo scambio di informazioni medico-paziente riguardante le opzioni del trattamento.

Sebbene comunemente la nausea e il vomito si manifestino contemporaneamente, sono condizioni distinte. La nausea è una sensazione spiacevole a livello della gola e dello stomaco che non sempre è seguita dal vomito.
Possono verificarsi inoltre altri sintomi: aumento della salivazione, vertigini, lieve cefalea, difficoltà alla deglutizione (disfagia), variazioni della temperatura cutanea, e aumento della frequenza cardiaca (tachicardia).

Il vomito è spesso confuso con la nausea, ma è un sintomo ben distinto. Il vomito è una energica contrazione della muscolatura gastrica e addominale che provoca la fuoriuscita del contenuto dello stomaco attraverso la bocca. La nausea può o non coesistere con il vomito.

Alcuni soggetti accusano conati di vomito: una contrazione del diaframma ritmica e di tipo spastico, a livello della cupola (diaframmatica) che separa i polmoni dallo stomaco. Il conato di vomito non è la stessa cosa della nausea e del vomito. Esso è un tentativo al vomito senza emissione di contenuto gastrico.

Sono numerose la ragioni per le quali i pazienti  oncologici possono avere nausea e vomito:

• Chemioterapia;
• Radioterapia;
• La malattia stessa;
• Altri fattori, come medicine, infezioni, altre malattie.

Per la nausea relativa ad altre cause, i pazienti dovrebbero parlare con il loro dottore circa l'eziologia e i possibili trattamenti.

Come insorgono durante la chemioterapia:
Si ritiene che il vomito sia controllato dal centro del vomito (situato nel cervello, nella fossa cranica posteriore in un’area denominata area prostema). Quando si somministra la chemioterapia, un messaggio è inviato al centro del vomito attraverso:

• La stimolazione da parte della sostanza chemioterapica sulla specifica area del cervello;
• La stimolazione del tratto gastro-intestinale (esofago, stomaco, intestino tenue e intestino crasso). Gli agenti chemioterapici stimolano i nervi dall'apparato digerente danneggiando le cellule  dell'intestino tenue. Questo causa il rilascio di serotonina, un messaggero chimico che invia al cervello uno stimolo al vomito.

I messaggeri della serotonina a livello dell'apparato digerente, chiamati anche recettori 5-HT3, sono ritenuti essere la principale causa di stimolazione alla risposta-vomito.
È necessario capire come nausea e vomito si manifestano e cercarne la causa. Questa informazione è anche utile per decidere quale tipo di trattamento è il più efficace nel controllare nausea e vomito. Le cause della nausea sono spesso di non facile comprensione.

Quali fattori provocano la nausea e il vomito in pazienti che ricevono la chemioterapia: 

• Gli agenti chemioterapici specifici usati;
• Il dosaggio dei farmaci: per es., alte dosi di chemioterapia sono con tutta probabilità la maggiore causa di nausea e vomito;
• Il programma (quando e come il farmaco è somministrato): per es., se l'agente chemioterapico, ritenuto responsabile della nausea e del vomito è somministrato con brevi intervalli, occorrerà meno tempo perché il paziente migliori dalla nausea e dal vomito prima che il successivo trattamento sia dato;
• La modalità di somministrazione: per es., se il chemioterapico è somministrato per infusione endovenosa può causare nausea e vomito prima di quanto accade con la somministrazione orale, perché il farmaco dato in vena è assorbito più rapidamente;
• Differenze individuali: per es. non tutte le persone hanno la stessa reazione alla chemioterapia, alcuni pazienti soffrono nausea e vomito, altri no.

Come sono classificati nausea e vomito in relazione alla somministrazione della chemioterapia:

• Nausea e vomito a inizio acuto, generalmente insorgono dopo pochi minuti dalla somministrazione della chemioterapia e regrediscono nelle prime 24 ore. Il vomito sarà al suo momento peggiore in genere dopo 5-6 ore;
• Il vomito a inizio ritardato insorge più di 24 ore dopo la somministrazione. Questo avviene comunemente con il cisplatino, il carboplatino, la ciclofosfamide e la doxorubicina. Per esempio, il cisplatino, in relazione al vomito, sarà al suo momento peggiore di solito da 48 a 72 ore seguenti la chemioterapia, e può durare da 6 a 7 giorni;
• Nausea e vomito anticipati sono influenzati da precedenti esperienze di vomito. L'anticipazione della nausea e del vomito è l'effetto di una sgradevole esperienza dovuta alla chemioterapia. Questo accade quando il paziente si sta preparando per le successive dosi di chemioterapia. Il paziente anticipa la nausea e il vomito perché pensa che insorgeranno come é accaduto in precedenza;
• Breakthrough vomiting: insorge malgrado il trattamento per la prevenzione e richiede una terapia addizionale;
• Vomito refrattario: insorge dopo uno, pochi o molti trattamenti chemioterapici anche se la persona è in corso di trattamento per prevenire o controllare nausea e vomito. Il trattamento per la nausea e il vomito non è più efficace. Il paziente è diventato refrattario (non sensibile più a lungo) al trattamento per prevenire i due sintomi.

Come insorgono durante la radioterapia
Che le terapie radianti (RT) siano o no causa di nausea e vomito dipende in parte dall'organismo che è in trattamento, dalla quantità di radiazione data, e dalla frequenza delle radiazioni. Quando l'area del corpo irradiata include un'ampia parte dell'apparato digerente, in particolare dell'intestino tenue, la possibilità di nausea e vomito è maggiore.

In circa il 50% delle persone con cancro trattati con dosi standard di radiazioni sull'addome (da 180 a 200 centiGray) insorgeranno nausea e vomito. Questi sintomi possono manifestarsi 1 o 2 ore dopo il trattamento e possono permanere per parecchie ore. Nei pazienti trattati con radiazioni su tutto il corpo (total body), come nei trapianti di midollo osseo, se non si è provveduto a eseguire una prevenzione, insorgeranno nausea e vomito in una percentuale dal 57% al 90%.

La combinazione di radioterapia e di chemioterapia aumenta la possibilità di nausea e vomito. I pazienti che ricevono una larga dose di radioterapia hanno un rischio maggiore di nausea e vomito rispetto a coloro che ricevono la radioterapia in dosi frazionate. La nausea e il vomito che insorgono in pazienti sottoposti a Radio Terapia sul cervello per un tumore cerebrale necessitano sempre di valutazione da parte del medico.

Il trattamento nel paziente oncologico
Molti progressi sono stati ottenuti nella prevenzione e nel controllo della nausea e del vomito. Il numero di medicine (definite anti-nausea o antiemetiche) per prevenire i due sintomi sono aumentate e ci sono più possibilità di scelte efficaci.

Nessuna delle medicine controlla nausea e vomito al 100%, in parte perché gli agenti chemioterapici agiscono sul cervello attraverso vie differenti, e in parte perché la risposta al farmaco è differente nei vari individui.
Per scegliere il migliore piano di trattamento per il paziente, il medico dovrà:

• Selezionare i farmaci anti-nausea basandosi su come i chemioterapici agiscono sul centro del vomito;
• Considerare come l'agente chemioterapico produca nausea e vomito in assenza di trattamento preventivo;
• Esaminare le precedenti esperienze del paziente circa la nausea e il vomito e il precedente uso di medicine anti-nausea;
• Monitorare attentamente come il paziente risponde al trattamento anti-nausea. In generale, per attuare la migliore protezione contro la chemioterapia relativamente alla nausea e al vomito, il trattamento preventivo dovrebbe iniziare prima della somministrazione della chemioterapia e continuare per il tempo stimato di probabile insorgenza del vomito. I farmaci anti-nausea saranno di solito dati regolarmente secondo l'orario prescritto. Talvolta il paziente potrebbe essere invitato a prendere la medicina soltanto quando è prescritto dal programma. Da quando si è accertato che la nausea e il vomito sono il punto finale di differenti vie di stimolo, possono essere somministrate medicine che agiscono seguendo le corrispondenti diverse vie.

Oggi sono disponibili diversi farmaci anti-nausea, ma la loro efficacia può variare a seconda del paziente e del farmaco somministrato. Nel caso in cui il farmaco utilizzato non raggiunga l'effetto voluto, si potrà tentare con altri preparati fino a trovare quello più efficace.

Come sono somministrati i farmaci anti-nausea
La modalità di somministrazione di una medicina è determinata dalla condizione e dalla preferenza del malato. In genere per prevenire o controllare nausea e vomito si preferisce come tipo di somministrazione usare le pillole assunte per bocca anche se sono di maggior costo.

Ci sono altre vie per somministrare i farmaci per coloro che hanno un vomito grave o per le persone che hanno difficoltà a deglutire:

• Molte medicine possono essere somministrate per via endovenosa;
• Altre medicine sono iniettate nel muscolo, ma l'iniezione può essere dolorosa;
• Un'altra opzione è rappresentata dalla via sottocutanea per infusione continua nel tessuto sottocutaneo. Questa modalità evita le iniezioni ripetute;
• Alcune medicine sono disponibili in supposte;
• Altre opzioni sono le tavolette sublinguali o gli adesivi medicati da applicare sulla pelle (somministrazione per assorbimento transdermico).

Quali altri trattamenti per la nausea e il vomito:
Sebbene le medicine anti-nausea rimangano il principale trattamento per la nausea e il vomito, ci sono molti rimedi non chimici-farmacologici che sono usati per la sindrome anticipatoria della nausea e del vomito. Questi trattamenti non medicinali implicano di usare il corpo e la mente sotto la supervisione di un terapista qualificato.

Il paziente dovrebbe domandare a un membro del team sanitario di essere indirizzato a un terapista esperto in queste tecniche. Il trattamento non-drug può essere usato solo o in combinazione con medicine anti-nausea.

Tutte queste tecniche tentano di promuovere una distensione che può diminuire la nausea e il vomito, servono a distrarre l'attenzione dell'individuo, accrescono le sensazioni di controllo e riducono le sensazioni di impotenza contro i sintomi temuti. Esse non hanno effetti collaterali e possono essere usate facilmente da ciascuno:

• Auto-ipnosi: è stata la prima tecnica comportamentale (tecnica che coinvolge i cambiamenti di comportamento) usata per controllare la nausea e il vomito. Essa tende a creare uno stato di intensa attenzione, di buona volontà (volontà di reagire) e prontezza di accettare un'idea. Questa tecnica ha successo nei bambini e negli adolescenti;
• Progressivo rilasciamento muscolare: insegna alle persone a rilasciarsi dalla tensione progressiva e a liberare, lasciar andare i differenti gruppi di muscoli. Il metodo è efficace nell'attenuare la nausea e il vomito provocato dalla chemioterapia. Pazienti che imparano il progressivo rilasciamento muscolare continuano a praticarlo dopo aver completato la chemioterapia come un generale metodo di rafforzamento. È anche usato per gli stati apprensivi, dolori, stati d'ira, cefalee e depressione;
• Training autogeno (Biofeedback): aiuta le persone a raggiungere uno stato di rilasciamento. Usando la metodica la persona impara a controllare una specifica risposta fisica del corpo, come la nausea e il vomito. Questo avviene momento per momento con la ricezione di informazioni dei cambiamenti fisici che il corpo associa alle risposte fisiche. Per esempio, il training autogeno può essere usato per prevenire le variazioni della temperatura cutanea e per prevenire i mutamenti che intervengono prima della nausea e del vomito. L'uso isolato del training autogeno per la nausea e il vomito non è così efficace come l'uso in associazione con il progressivo rilasciamento muscolare;
• Immagini guidate: permettono alle persone di rimuovere mentalmente se stessi dal luogo della chemioterapia e di ricollocarsi in un posto che è rilassante. Il posto può essere un luogo di vacanze, un posto particolare in casa, o un altro posto sicuro e piacevole, siti dove le persone possono mentalmente bloccare la nausea e il vomito;
• Desensibilizzazione sistematica: aiuta la persone a imparare come immaginare una situazione  ansiogena (come la nausea e il vomito) e ridurre l'ansietà correlata alla situazione. Generalmente quello che una persona può immaginare senza ansietà, può sperimentarlo nella situazione reale senza ansia.