L’ipoglicemia è la riduzione del glucosio nel sangue a valori tali da provocare sintomi neurologici.

Mentre nell’adulto l’ipoglicemia viene definita dalla triade di Whipple (sintomi da ipoglicemia, ipoglicemia documentata, scomparsa dei sintomi quando la glicemia risale), nell’ infanzia il riconoscimento della glicemia può richiedere ripetute misurazioni della glicemia e un test del digiuno.

Secondo le raccomandazioni della Pediatric Endocrine Society pubblicate nel 2015, il valore normale della glicemia a digiuno è 70-100 mg/dl, dall’età neonatale all’età adulta. Generalmente il valore di glicemia al di sotto del quale si manifestano i sintomi neurologici è inferiore a 55-60 mg/dl.

Una glicemia al di sotto di tale range si considera pertanto ipoglicemia spontanea, anche in assenza di sintomi. Può accadere infatti che in alcune forme di ipoglicemia ricorrente i bambini perdano i sintomi tipici. 

Al termine del test del digiuno viene invece considerato diagnostico per ipoglicemia un valore inferiore a 50 mg/dl. L’importanza di riconoscere e gestire prontamente l’ipoglicemia è legata alla prevenzione degli esiti neurologici associati a essa.

Poiché la soglia della risposta cerebrale all’ipoglicemia è variabile e può essere influenzata dalla presenza di fonti energetiche alternative (chetoni, lattato), non è possibile identificare un valore glicemico al di sotto del quale gli esiti neurologici si verificano.

Inoltre la durata e il grado dell’ipoglicemia sono importanti fattori che possono influenzare l’estensione dell’eventuale danno neurologico.

È necessario distinguere l’ipoglicemia occasionale dall’ipoglicemia ricorrente o persistente.

L’ipoglicemia occasionale può comparire in corso di:

• Gastroenteriti;
• Digiuno prolungato;
• Assunzione accidentale di farmaci ipoglicemizzanti;
• Esercizio fisico strenuo.

Tale forma di ipoglicemia è chiaramente dovuta all’esaurimento dei substrati energetici necessari al mantenimento dell’omeostasi glucidica, pertanto non necessita di approfondimento diagnostico.

L’ipoglicemia ricorrente necessita invece di approfondimento diagnostico.

Nell’età neonatale, l'ipoglicemia ricorrente può essere causata da:

• Iperinsulinismo da stress perinatale (asfissia, ritardo di crescita intrauterino, diabete materno, tossiemia);
• Iperinsulinismo congenito (geneticamente determinato);
• Deficit di ormoni controregolatori (deficit di ormone della crescita e/o di cortisolo, panipopituitarismo);
• Errori congeniti del metabolismo (galattosemia, tirosinemia tipo 1, glicogenosi, intolleranza ereditaria al fruttosio, malattie mitocondriali, acidemie organiche, difetti di beta ossidazione, difetti della gluconeogenesi, difetti congeniti di glicosilazione delle proteine, difetti di chetogenesi e chetolisi).

Nelle epoche successive, la causa più frequente di ipoglicemia ricorrente è:

• Ipoglicemia chetotica idiopatica, o ipoglicemia con acetone, una condizione benigna indotta dal digiuno che scompare alla pubertà.

Tuttavia, errori congeniti del metabolismo possono esordire in varie epoche della vita con ipoglicemia ricorrente, in particolare:

• Iperinsulinismo congenito;
• Intolleranza ereditaria al fruttosio;
• Glicogenosi;
• Difetti di beta ossidazione;
• Difetti della gluconeogenesi.

Un’altra rara causa di ipoglicemia ricorrente è:

• Ipoglicemia factitia: somministrazione accidentale o dolosa di farmaci ipoglicemizzanti (insulina, ipoglicemizzanti orali).

I sintomi dell'ipoglicemia sono espressione della risposta del sistema nervoso centrale alla deprivazione di glucosio.

In epoca neonatale la sintomatologia dell'ipoglicemia è caratterizzata da tremori, irritabilità, pianto flebile, ipotonia, cianosi, pallore, suzione ipovalida, ipotermia, alterazioni del ritmo cardiaco, retroversione dei bulbi oculari, convulsioni e coma.

Nelle epoche successive: astenia, sudorazione fredda, palpitazioni, ansia, vertigini, pallore, tremori, parestesie, senso di fame, fino a turbe del sensorio, convulsioni e coma.

La diagnosi si basa sulla rilevazione della glicemia mediante prelievo di sangue (determinazione della glicemia plasmatica in laboratorio) oppure attraverso la puntura di un dito (determinazione della glicemia capillare mediante glucometro).

Laddove possibile un “campione critico” per identificare la causa dell’ipoglicemia dovrebbe essere prelevato nel momento di una ipoglicemia spontanea. Attraverso il campione critico verranno analizzati parametri biochimici, ormonali e metabolici necessari all’inquadramento diagnostico dell’ipoglicemia.

In assenza del “campione critico”, è necessario indurre l’ipoglicemia mediante un test del digiuno, la cui durata è calibrata in funzione dell’età del bambino. Una glicemia inferiore a 50 mg/dl è sufficientemente bassa per causare le risposte ormonali e metaboliche necessarie alla diagnosi.

Vengono inoltre valutati il rapporto col pasto, la presenza di chetoni e il coinvolgimento di altri organi.

I tessuti che utilizzano il glucosio come fonte principale di energia sono prevalentemente il cervello, il cuore e i muscoli. La necessità di intervenire immediatamente in caso di ipoglicemia e di prevenirne la ricorrenza è volta alla prevenzione del danno cerebrale.

Le forme neonatali, transitorie o persistenti, richiedono la somministrazione di soluzione glucosata per via endovenosa e una dieta iperglucidica.

Terapie farmacologiche sono disponibili per alcuni disordini, come l’iperinsulinismo o i deficit ormonali. La terapia chirurgica può essere necessaria per alcune di forme di iperinsulinismo congenito (focale elettivo, o diffuso resistente alla terapia farmacologica).

La terapia nutrizionale è fondamentale in alcune malattie, come le glicogenosi o l’intolleranza ereditaria al fruttosio. Altre condizioni possono essere trattate semplicemente evitando il digiuno prolungato e con dieta iperglucidica.

Nei pazienti in terapia la glicemia dovrebbe essere mantenuta al di sopra di 70 mg/dl.

L’ipoglicemia si previene evitando il digiuno prolungato ed assumendo una dieta iperglucidica. A seconda della malattia metabolica specifica potranno essere necessarie diete speciali o terapie farmacologiche.

La prognosi dell’ipoglicemia è molto variabile. Essa dipende dall’età di esordio, dall’intensità e dal grado dell’ipoglicemia e dalla malattia di base.

Ipoglicemie che esordiscono in età neonatale, sia di grado severo, sia di grado lieve ma prolungate, possono provocare un danno neurologico permanente (epilessia, disabilità intellettiva). La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo sono cruciali per prevenire tali sequele.

Le malattie con il rischio maggiore di presentare esiti neurologici sono l’iperinsulinismo congenito e i difetti di beta ossidazione. Nelle altre forme di ipoglicemia, in cui altre fonti energetiche alternative al glucosio (chetoni, lattato) possono essere utilizzate dal sistema nervoso centrale (es. ipoglicemia chetotica, glicogenosi), la prognosi neurologica è generalmente benigna.