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Esame urodinamico nel bambino

Fornisce informazioni su come è fatta e come funziona la vescica e comprende vari tipi di esami. Può a volte essere invasivo 

L'urodinamica studia il funzionamento delle vie urinarie inferiori. Potrebbe essere definita come "l'elettrocardiogramma della vescica".

Si tratta di una serie di esami non invasivi ed invasivi. Un esame urodinamico serve per studiare la complessa funzione del basso tratto urinario:

  • La vescica, che raccoglie le urine e le espelle;
  • Il collo vescicale che è il principale meccanismo di continenza urinaria;
  • L'uretra che conduce le urine dalla vescica all'esterno;
  • Lo sfintere uretrale, muscolo volontario che può bloccare il flusso di urine o trattenerlo.

Le malattie che hanno bisogno di un esame urodinamico sono quindi tutte quelle che coinvolgono problemi anatomici, di innervazione o di malfunzionamento della vescica:

L'urodinamica contribuisce alla diagnosi delle alterazioni della funzione delle basse vie urinarie, studiando i fattori legati all'accumulo, al trasporto e all'eliminazione dell'urina.

Nel corso dell'esame si cerca di riprodurre i sintomi del paziente, a cui si chiede informazioni e sensazioni quali lo stimolo o eventuali fastidi e di ripetere le problematiche che si manifestano a casa, come per esempio l'incontinenza.

La diagnosi funzionale contribuisce ad avere elementi diagnostici che servono per impostare la giusta cura.

L'urodinamica comprende esami non invasivi ed invasivi, che vengono prescritti dall’Urologo Pediatra in base al tipo di malattia e alla gravità dei sintomi.

Gli esami invasivi, sono definiti tali perche’ necessitano di posizionare un catetere vescicale ed una sonda rettale per la registrazione delle pressioni.

  • Uroflussimetria (non invasiva): è il più semplice e non invasivo degli esami urodinamici. Misura l'attività della vescica nella fase di svuotamento registrando la velocità del flusso dell'urina, la durata della minzione, il volume di urine emesse e la quantità lasciata nella vescica dopo lo svuotamento. Inoltre descrive una curva (grafico) che ha una determinata forma in base alla condizione clinica; al termine della minzione, una ecografia vescicale verifica che la vescica sia stata completamente svuotata;
  • Cistometria (invasiva): è lo studio delle pressioni interne alla vescica durante la fase di riempimento e serve a evidenziare i problemi legati alla sensibilità, all'attività del muscolo vescicale durante il riempimento della vescica;
  • Studi minzionali (invasiva): indagano la funzione di svuotamento della vescica, misurando la pressione che viene esercitata dal detrusore, che è il muscolo vescicale, per emettere le urine, in rapporto alle resistenze delle strutture uretrali. Nel bambino lo studio minzionale viene eseguito insieme alla cistometria;
  • Videourodinamica (invasiva): è lo studio delle pressioni vescicali eseguito in contemporanea allo studio radiologico. Serve per poter confrontare le immagini del basso tratto urinario in simultanea con i dati funzionali dell'urodinamica. Le prescrizioni sono limitate nel bambino per l'esposizione alle radiazioni e per l'alto costo in quanto necessita della presenza contemporanea del: radiologo, urologo, infermiere e tecnico radiologo.

Certamente un esame urodinamico è un'indagine fondamentale per molte malattie urinarie nel bambino. Studi urodinamici hanno permesso di capire meglio il funzionamento stesso della vescica nel bambino che ha delle differenze con l'adulto.

Il bambino è infatti un organismo in evoluzione ed ha diversità anche anatomiche nelle differenti età della vita, da quella neonatale fino a quella dell'adolescenza. Inoltre, nei bambini si cerca di ottenere le informazioni usando il più possibile esami non invasivi.

In teoria non vi è alcun limite di età per gli esami urodinamici invasivi che però trovano raramente indicazione nei primi mesi di vita, tranne che in alcune anomalie congenite, quali la spina bifida e le valvole uretrali

Gli esami non invasivi (uroflussometria) sono effettuabili nel bambino che ha raggiunto il completo controllo della minzione e quindi a partire dai 5 anni di età.

  • Incontinenza urinaria: è la perdita non controllabile di urina, che può essere continua o intermittente. Se è presente incontinenza continua bisogna indagare possibili anomalie anatomiche o del sistema nervoso, confermate le quali spesso sarà necessario approfondire con esami urodinamici invasivi. Se è presente incontinenza intermittente, cioè solo in alcune occasioni, si tratta in genere di forme disfunzionali per le quali è sufficiente, in prima battuta, una valutazione urodinamica non invasiva;
  • Spina bifida: è una malformazione del midollo spinale a cui consegue una alterazione della vescica, che può essere anche dannosa per le vie urinarie, per cui è necessario avere alcune informazioni molto presto per fare una prevenzione del danno ai reni;
  • Vescica neurologica: è la definizione delle malattie del sistema nervoso che possono provocare danni alla innervazione della vescica con conseguente malfunzione. Possono essere traumi con lesione del midollo spinale, infezioni, tumori o malattie metaboliche;
  • Disfunzione vescicale: è la causa di gran lunga più frequente di sintomi vescicali e difficoltà della minzione, per cui è opportuna e a volte necessaria una valutazione urodinamica, che in genere è non invasiva, tranne quando la forma è grave e non risponde alle cure;
  • Reflusso vescico ureterale: si tratta di una anomalia di funzione urinaria per cui le urine entrate in vescica dall'uretere risalgono nell'uretere stesso fino al rene. La gravità e il decorso clinico del reflusso e l'indicazione alla correzione dipendono dallo stato funzionale della vescica per cui, soprattutto nei bambini più grandi, può essere utile una valutazione urodinamica. Le disfunzioni vescicali gravi possono avere il reflusso come conseguenza per cui vanno curate prima del reflusso;
  • Estrofia vescicale: è una grave malformazione congenita delle basse vie urinarie (vescica, collo vescicale e uretra) che ha bisogno di delicati interventi chirurgici di ricostruzione. L'urodinamica è essenziale per capire la condizione anatomica e funzionale prima e dopo gli interventi;
  • Valvole uretrali: determinano una ostruzione congenita della vescica che può creare problemi già prima della nascita. Permane per molto tempo, a volte fino all'età adulta, una disfunzione della vescica che va controllata nel tempo con esami urodinamici;
  • Malformazioni urinarie e perineali: ci sono malformazioni congenite delle vie urinarie o degli organi vicini che possono danneggiare la vescica come ad esempio l'ureterocele. L'ureterocele è un ingrossamento della parte finale dell'uretere (il tubicino che porta le urine dai reni alla vescica) che nelle forme più gravi può provocare un danno alla vescica.

Si possono ottenere importanti informazioni dai seguenti esami diagnostici:

  • Ecografia della vescica: permette di vedere la regolarità della forma della vescica, lo spessore della parete come elemento di attività, il residuo delle urine rimaste all'interno dopo la minzione. Come tutte le ecografie, si esegue con una sonda esterna poggiata sull'addome a livello della vescica. Nello stesso modo si può misurare il diametro del retto (ultima porzione intestinale), informazione speso molto utile;
  • Uroflussimetria: è la misura della velocità di svuotamento della vescica, Si esegue semplicemente urinando in un contenitore, che è collegato allo strumento che calcola i vari parametri: volume vuotato, tempo (medio, massimo) di flusso e forma della curva flussimetrica;
  • Elettromiografia dei muscoli perineali, cioè quei muscoli che si devono rilasciare al momento della emissione di urine, dà informazioni sulla azione di quei muscoli e la capacità di agire in contemporanea alla contrazione del muscolo vescicale, per un funzionamento corretto, Si esegue ponendo piccoli cerotti (elettrodi) sulla pelle del perineo, vicino l'ano.

La valutazione del residuo vescicale dopo la minzione può essere effettuata anche con piccoli strumenti che si poggiano sull'addome a livello della vescica e calcolano automaticamente la quantità di urine presente in vescica.

Le informazioni ricavate dagli esami non invasivi sono molto spesso sufficienti alla diagnosi o a controllare le cura in atto. Non si può ricavare però il dato di pressioni della vescica, che serve soprattutto nelle anomalie.

Per fare un esame urodinamico invasivo, devono essere inseriti dei tubicini lubrificati con una pomata anestetica in vescica attraverso l'uretra (il condotto che porta le urine all'esterno), e nel retto. Queste manovre non sono dolorose, ma certo possono essere fastidiose.
Per i bambini è assolutamente necessario che accettino la cosa dopo che gli è stata spiegata con pazienza: infatti, una manovra eseguita forzatamente non solo inficia la conduzione dell'esame, ma può essere ricordata con malessere.

Dopo la preparazione accurata, con una flebo collegata ai tubicini, si riempie la vescica con dell'acqua fisiologica a temperatura corporea, o con mezzo di contrasto se si vuole fotografare la vescica con i raggi (videourodinamica).

Il riempimento continua fino a comparsa prima dello stimolo e poi di un forte bisogno di urinare.
Quindi il paziente viene invitata/o ad urinare con i tubicini inseriti. Questo, con un bambino, è il momento in cui è necessaria la massima pazienza e capacità di rassicurarlo e ottenerne la fiducia.

Ai tubicini sono collegati trasduttori di pressione e questo permette al medico di misurare le pressioni della vescica nelle sue fasi di riempimento e svuotamento.

Altre informazioni sono il tempo e i modi degli stimoli, eventuali perdite di urina in varie situazioni come ad esempio la tosse.
L'esame dura 30-60 minuti e si svolge in presenza del medico e dell'infermiere, nel maggior rispetto possibile della vergogna che si può provare in queste situazioni.

Non si può fare l'esame urodinamico invasivo in anestesia perché si perderebbe la fase fondamentale delle sensazioni del paziente e non si potrebbe avere anche la collaborazione necessaria per effettuare alcune manovre.

Anche farmaci calmanti non possono essere usati perché spesso interferiscono con le funzioni della vescica rendendo inesatto l'esame. In casi selezionati però, per bambini in cui è molto difficile ottenere la tranquillità e la collaborazione, si possono utilizzare farmaci nella preparazione, che riducono l'agitazione.

Anche farmaci calmanti non possono essere usati perché spesso interferiscono con le funzioni della vescica rendendo inesatto l'esame. In casi selezionati però, per bambini in cui è molto difficile ottenere la tranquillità e la collaborazione, si possono utilizzare farmaci nella preparazione, che riducono l'agitazione.

La gran parte dei bambini sopporta molto bene l'esame, senza lamentarsi di dolore e collaborando attivamente, altri restano piuttosto passivi, ma tranquilli permettendo la conduzione dell'esame.

Se il bambino non collabora sin dalla preparazione è bene rinunciare e riprovare in altra occasione oppure programmare l’esame dopo posizionamento in sala operatoria di piccoli cateterini al di sopra del pube per poi effettuare l’esame.

Per rispondere alla domanda più frequente, non è necessario il digiuno. È invece necessario, per avere meno interferenze, aver svuotato l'intestino con lassativi o microclistere.

Spesso è sufficiente un lassativo il mattino prima dell'esame, ma bisogna tener presente che molti bambini con problemi di vescica hanno stitichezza e quindi può essere utile iniziare alcuni giorni prima, si può ricorrere a microclistere.

È utile presentarsi con un campione di urine per effettuare l'esame urine che serve a escludere infezioni urinarie.

Con l'urodinamica invasiva, dopo l'esame si potrà sentire fastidio per 1-2 giorni. È opportuno bere abbondantemente nelle successive 24 ore. Vengono prescritti antibiotici di prevenzione di infezioni urinarie nei bambini più piccoli o con anomalie urinarie.

Nonostante che al termine dell’esame invasivo si infonda in vescica  anche una soluzione antibiotica, è comunque possibile che si presenti una infezione urinaria.

Anche se molto rara è possibile una leggera ematuria, cioè urine colorate di rosa/rosso per la presenza di irritazione della mucosa vescicale: è consigliato bere molto e in caso di infezione curare con antibiotici.

Queste complicanze sono rare e si risolvono facilmente, ma per bambini con situazioni urinarie complesse è necessaria attenzione ed esperienza perché le infezioni possono essere maggiori.
Per l'urodinamica non invasiva non è prevista nessuna complicazione clinica.

Non c'è alcun dubbio che non è bene effettuare esami a bambini in laboratori di urodinamica per adulti, per una serie di motivi.
Innanzitutto, per ottenere la già difficile collaborazione, necessaria non solo per condurre l'esame, ma anche per una diagnosi corretta, serve un ambiente di tipo ludico.

La tecnologia ha aiutato ed esistono programmi di computer capaci di trasformare un tracciato urodinamico (per esempio una curva di flussimetria) in un disegno animato.

Sui monitor si possono proiettare cartoni e film per bambini. Inoltre, il personale infermieristico deve essere abituato a gestire i bambini e le loro ansie, a convincerli, a lavorarci insieme.

Infine, le malattie per cui serve l'urodinamica nel bambino sono completamente diverse da quelle degli adulti. Quindi è necessario scegliere un centro di urodinamica specifico per bambini.

L'esame urodinamico in genere non si prenota direttamente presso l'ospedale a cui si viene riferiti.
È indispensabile che un medico urologo pediatra abbia visitato il bambino e prescritto l'esame urodinamico.

Data la possibile invasività e la complessità dell'esame è opportuno aver stabilito in anticipo di quale o quali test urodinamici necessità il bambino.

Il bambino e la famiglia devono essere ben informati in anticipo per poter venire con un diario compilato che contenga tutti gli eventi della malattia: sintomi, episodi di incontinenza, altro.

In questo modo l'esame sarà condotto meglio, si potranno confrontare i sintomi a casa con la funzione al momento dell'esame, soprattutto si renderà più consapevoli i genitori (e il bambino stesso) della situazione. Quest'ultimo è un elemento molto importante anche per ottenere buoni risultati dalla terapia.

Pertanto, è indispensabile prenotare la visita urologica pediatrica attraverso la quale si avrà la prescrizione del tipo di esame urodinamica indicato per quel problema in quel bambino in un laboratorio di urodinamica pediatrica.

 

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  • A cura di: Maria Luisa Capitanucci
    Unità Operativa di Chirurgia della Continenza e Neuro-Urologia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 13  Aprile 2023 


 
 

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