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Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio

L'utilizzo di tecniche neurofisiologiche durante interventi complessi permette di minimizzare i danni a carico del Sistema Nervoso 

Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IONM) consiste nell’utilizzo delle varie tecniche neurofisiologiche allo scopo di verificare e preservare la funzionalità di importanti strutture del Sistema Nervoso Centrale e Periferico coinvolte in procedure chirurgiche complesse coinvolgenti la corteccia motoria e sensitiva, i nuclei della base, il tronco cerebrale, i nervi cranici, il midollo spinale, i plessi, le radici e i tronchi nervosi periferici. In particolare, l’IONM si avvale di due categorie di tecniche: tecniche di monitoraggio in senso stretto e tecniche di mappaggio

Nel primo caso il termine “monitoraggio” fa riferimento all’utilizzo delle metodiche per valutare in modo continuo l’integrità delle strutture neurologiche che possono essere alterate durante la chirurgia: in questo senso l’IONM consente la pronta identificazione di un’eventuale alterazione a carico di una via nervosa in modo da apportare tempestivamente i giusti correttivi prima che si possa determinare un danno. 

Le tecniche di mappaggio invece vengono utilizzate con lo scopo di identificare e preservare strutture nervose non immediatamente riconoscibili su base anatomica. L’alto valore prognostico che questa metodica presenta fa sì che il suo impiego sia ormai consolidato in ambito Neurochirurgico e di Chirurgia Vertebrale e venga applicato sempre più frequentemente anche in altre specialità chirurgiche (cardiochirurgia, chirurgia generale e chirurgia vascolare). Il particolare tipo di chirurgia e le specifiche strutture a rischio determinano la scelta delle singole tecniche e del tipo di monitoraggio.

L’esecuzione dell’IONM consiste nell’applicazione anche simultanea, in corso di intervento chirurgico, di varie tecniche neurofisiologiche (tra le quali i potenziali evocati, l’elettromiografia e l’elettroencefalografia), utilizzate normalmente a livello laboratoristico.

I potenziali evocati (PE) valutano le risposte bioelettriche generate dal sistema nervoso centrale o periferico a seguito di stimolazioni sensoriali (potenziali evocati somato-sensoriali, PESS), acustiche (potenziali evocati del tronco-encefalo, BAEPs), visive (potenziali evocati visivi, PEV) e motorie (potenziali evocati motori, PEM).

Nel dettaglio, i PESS valutano il funzionamento dell’afferenza sensitiva ovvero come le informazioni vengono trasmesse dalla periferia ed elaborate dal cervello.

Oltre a venire utilizzati in tutte le procedure chirurgiche nelle quali le vie somato-sensoriali possono essere messe a rischio (nervo periferico, midollo spinale, encefalo e tronco-encefalo) essi costituiscono in IONM un importante strumento di valutazione della funzionalità cerebrale in relazione ad interventi che ne pongono a rischio la vascolarizzazione.

L’esecuzione dei PES consiste nel posizionamento di elettrodi registranti sullo scalpo, e di stimolazione posizionati in corrispondenza di vari siti a livello dei nervi periferici degli arti (solitamente il nervo mediano ed il nervo tibiale).

I BAEPs valutano invece la funzionalità del tronco-encefalo in risposta a stimoli uditivi. Vengono eseguiti applicando stimoli sonori a livello del condotto uditivo esterno e registrando la corrispondente attività elettrica mediante il posizionamento di elettrodi sullo scalpo. Si dimostrano di particolare interesse nella chirurgia del basicranio e della fossa cranica posteriore. 

I PEV consistono nella registrazione di attività evocate dalla corteccia occipitale a seguito di una stimolazione visiva. In tal senso valutano la funzionalità delle vie ottiche in tutto il loro decorso. Nel caso di un loro utilizzo nell’ambito dell’IONM vengono utilizzati flash luminosi a diverse frequenze di stimolo.

 I PEM attraverso la valutazione dell’efferenza motoria forniscono un dato sull’integrità del sistema motorio, dalle cellule piramidali della corteccia motoria fino ai muscoli effettori. Vengono prodotti mediante una stimolazione elettrica a livello dello scalpo e registrati attraverso il posizionamento di elettrodi su muscoli prossimali e distali.

Nel loro utilizzo a scopo di mappaggio, per l’individuazione cioè di strutture nervose cosiddette “eloquenti”, vengono utilizzate stimolazioni dirette di tali strutture (corticali, sottocorticali, troncali, midollari e periferiche) che possono così essere riconosciute e preservate.

L’elettromiografia (EMG) consente invece di registrare l’attività dei muscoli allo scopo di fornire indici indiretti riguardanti l’integrità delle strutture nervose preposte al loro controllo. Il suo utilizzo in IONM è indicato negli interventi che coinvolgono direttamente i nervi periferici, il tronco-encefalo (valutazione dei nervi cranici e dei loro nuclei), la colonna vertebrale e la cauda equina (radici nervose). 

L’elettroencefalografia (EEG) consiste nella registrazione e valutazione in continuo dell’attività elettrica cerebrale in modo da fornire indicazioni sulla funzionalità cerebrale. L’EEG viene registrato mediante il posizionamento di elettrodi sullo scalpo, a livello delle diverse aree corticali, o, in particolari indicazioni, posti a diretto contatto con la corteccia cerebrale (elettrocorticografia).

La tecnica elettroencefalografica è anche alla base delle registrazioni profonde tramite l’utilizzo di microelettrodi (MER) che consentono di valutare l’attività di importanti strutture quali nuclei della base, talamo, coinvolti negli interventi di chirurgia funzionale dei disturbi del movimento (distonia, malattia di Parkinson). L’EEG fornisce inoltre indici indiretti sulla profondità della sedazione.

Allo stato attuale, grazie ai progressi ottenuti nel campo della sicurezza biomedica e chirurgica, le complicanze strettamente legate all’IONM risultano rare e aneddotiche.

Tra queste rientrano le possibili infezioni cutanee legate all’applicazione di elettrodi ad ago, il morsus nelle fasi di stimolazione elettrica indotta in corso di MEP da attivazione dei muscoli masticatori e ustioni cutanee locali legate alle stimolazioni elettriche stesse.

La competenza dell’équipe e una buona integrazione tra i vari professionisti (neurochirurghi, neurofisiologi, neuro-anestesisti e tecnici di neurofisiologia) contribuiscono tuttavia a minimizzare e rendere del tutto infrequenti tali evenienze.

 

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  • A cura di: Franco Randi
    Unità Operativa di Neurochirurgia
  • in collaborazione con:

Ultimo Aggiornamento: 30  Agosto 2022 


 
 

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