La nutrizione, intesa come terapia di supporto, è sempre più parte integrante del programma terapeutico delle neoplasie infantili. La maggior parte dei bambini con malattia oncologica presenta delle alterazioni dello stato nutrizionale poiché deve combattere contemporaneamente sia gli effetti invalidanti della malattia sia quelli della terapia (radio o chemioterapia), in una fase della vita in cui le richieste energetiche sono elevate per garantire una crescita adeguata.

Il tumore altera completamente lo stato nutrizionale del bambino perché, come un parassita, comincia a nutrirsi delle riserve dell'ospite. Diversi fattori incidono sullo stato nutrizionale, ma le conseguenze del trattamento, le sue complicanze e i fattori metabolici e psicologici giocano un ruolo molto importante.

Le terapie che vengono improntate prevedono protocolli più o meno aggressivi e provocano quasi sempre malnutrizione per aumento delle perdite e riduzione dell'assorbimento come conseguenza delle alterazioni del tratto gastrointestinale (infiammazione mucose, vomito, stipsi o alvo diarroico, anoressia e disgeusia, la riduzione o l'alterazione del senso del gusto).

Le mucositi, il vomito, le alterazioni dell'attività intestinale e la neutropenia sono presenti soprattutto al termine della somministrazione dei chemioterapici mentre l'inappetenza e la disgeusia persistono per quasi tutta la durata della malattia.
In questo quadro, il trattamento chemioterapico con corticosteroidi rappresenta un'eccezione, in quanto provoca nella maggior parte dei casi aumento di peso e alterazioni del metabolismo glucidico.

Non sempre è presente malnutrizione nei bambini con neoplasia, ma sicuramente è più frequente in quelli in cui la malattia è in uno stato avanzato ed è sempre in relazione alla diagnosi e alla terapia (per esempio i tumori intra-addominali sono frequentemente associati a malnutrizione).

Sicuramente, quando la quantità di nutrienti è sufficiente sia per le cellule tumorali sia per il malato e la massa tumorale è piccola, il benessere del paziente non viene modificato.
Se invece la massa tumorale ha carattere invasivo e aggressivo aumentano anche le sue richieste caloriche.

A questo punto se le assunzioni alimentari del malato sono inadeguate, il paziente utilizzerà il proprio tessuto adiposo e la propria massa muscolare come fonte energetica, favorendo così l'instaurarsi di uno stato di malnutrizione calorico-proteica che aggraverà la condizione di immunodepressione e diminuirà la tolleranza agli effetti collaterali dei chemioterapici.

Per quanto riguarda la scelta degli alimenti è importante avvalersi di tutti quelli che contengono sostanze funzionali con azione antinfiammatoria e antiossidante.

Gli alimenti del mondo vegetale (per esempio, tè verde, pomodori, crucifere (cavoli e cavolfiore), cioccolato fondente, frutti rossi e noci) e le spezie (per esempio, curcuma, zenzero e chiodi di garofano) sono ricchi di sostanze funzionali, alcune delle quali esercitano azioni protettive su organi come fegato, stomaco e reni, messi a dura prova nella fase di metabolizzazione ed escrezione dei chemioterapici.

Nell'elaborazione dei pasti è importante creare una sorta di "cavallo di Troia": utilizzando un alimento familiare per il bambino si possano inserire altri cibi funzionali avvalendosi anche di alimenti a basso indice glicemico (cereali poco raffinati e sostitutivi dello zucchero come il malto d'orzo o il malto di riso) e privilegiando le fonti proteiche vegetali rispetto a quelle animali.

In altre parole, un'alimentazione basata su cereali integrali, legumi, pesce e verdure più familiari come carote, zucca, zucchine, fagiolini, pomodoro ecc. usando come trito le erbe aromatiche o frutta secca oleosa tostata (pinoli, pistacchi, noci e mandorle).

Tra i cereali meno raffinati utilizzare anche cous cous e polpette di miglio, farrotto (risotto a base di farro), insalate di orzo, risotti integrali, hamburger di ceci o lenticchie, pizza con farine integrali, ricette per zuppe invernali a base di kuzu e miso. Il kuzu può essere usato non solo nelle zuppe, ma anche come addensante di budini ai frutti rossi in quanto ha un effetto antiinfiammatorio e lenitivo sulle mucose.

Laddove esistono situazioni di parziale compromissione degli apporti alimentari si può ricorrere all'uso di supplementi calorici o di integratori completi.
I supplementi calorici sono costituiti da maltodestrine (polimeri del glucosio, cioè una forma particolare di zucchero), si presentano sotto forma di polvere insapore e per questo possono essere aggiunti sia agli alimenti di gusto salato (brodi, sughi, ecc.) che alle bevande di gusto dolce (latte, succhi, tè, ecc.).

Gli integratori completi sono prodotti che si presentano sotto forma di bevande aromatizzate al gusto di cioccolata o di frutta e forniscono un adeguato apporto di proteine, lipidi, glucidi, vitamine e minerali.

In tutti i casi l'intervento della dietista avrà lo scopo di correggere eventuali deficit attraverso la valutazione periodica del diario dietetico e la collaborazione stretta con i genitori per l'individuazione di idonei ed efficaci comportamenti da adottare a casa.

Le linee guida enunciate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per la preparazione di alimenti salubri e sicuri dal punto di vista igienico sono le seguenti:

• Scegliere alimenti che abbiano subito un trattamento che assicuri la loro salubrità: i processi di trattamento (pastorizzazione, sterilizzazione, congelamento e surgelamento) servono per rendere gli alimenti più sani e prolungarne la durata. È importante assicurarsi però, durante gli acquisti, che il prodotto o la confezione si presentino integri, che sia garantita la catena del freddo e che siano ben evidenziate la data di confezionamento, la data di scadenza e le modalità di conservazione;
• Cuocere bene gli alimenti: molti cibi crudi come il pollo, le carni, il latte non pastorizzato, sono spesso contaminati da germi. Una buona cottura distrugge i germi pericolosi, ma a condizione che tutte le parti dell'alimento siano portate a una temperatura di almeno 70°C. Qualora la carne del pollo fosse ancora cruda, specie all'interno, conviene ricuocere fino a raggiungere una cottura completa. La carne, il pollame, il pesce congelati devono essere completamente scongelati prima di procedere alla cottura;
• Consumare gli alimenti subito dopo la cottura: quando gli alimenti cotti si raffreddano alla temperatura ambiente, la flora batterica comincia a moltiplicarsi. Più si tarda a consumarli e più il rischio cresce;
• Conservare con cura gli alimenti cotti: se si devono preparare anticipatamente rispetto al momento del consumo o se si vuole conservare gli avanzi, bisogna aver cura di tenerli a temperatura elevata (almeno 60°C) oppure a bassa temperatura (inferiore a 10°C). Questa norma è tassativa se si devono conservare i cibi per un tempo superiore a quattro o cinque ore. In ogni caso gli alimenti per l'infanzia una volta cotti e preparati, non devono essere conservati affatto. Evitare di riporre in frigorifero un alimento caldo in quantità abbondante poiché in un frigorifero troppo pieno gli alimenti cotti non riescono a refrigerarsi completamente in un tempo breve e con la necessaria rapidità. Quando la parte centrale dell'alimento rimane calda o tiepida, cioè sopra i 10°C, troppo a lungo, i germi si moltiplicano e arrivano rapidamente a livelli pericolosi;
• Riscaldare bene gli alimenti cotti: tutte le porzioni dell'alimento devono raggiungere almeno la temperatura di 70°C;
• Evitare qualsiasi contatto tra alimenti crudi e quelli cotti: un alimento cotto può ritornare a contaminarsi anche per un semplice contatto con un alimento crudo. Questa contaminazione incrociata può avvenire direttamente (ad esempio parti crude di pollo a contatto con alimenti cotti) o indirettamente (ad esempio utensili usati per carni crude che cotte senza averli lavati).

In caso di:

Perdita di appetito

• Offrire pasti leggeri e frequenti;
• Evitare cibi ricchi in grassi;
• Evitare di bere prima e durante i pasti;
• Offrire i cibi preferiti del/della bambino/a per invogliarlo/a a mangiare;
• Aumentare la quota energetica nei pasti tenendo a portata di mano snacks ad alta densità proteica ed energetica (formaggio/barretta ai cereali/budini);
• Valutare eventuale integrazione con prodotti nutrizionali di supporto;
• Creare un ambiente sereno e tranquillo nel quale far consumare il pasto, senza fretta;
• Farlo/a mangiare quando ha fame, anche se vuol dire non rispettare gli orari canonici dei pasti.

Nausea

• Offrire piccole quantità di cibo e spesso (lo stomaco non deve mai essere vuoto);
• Consumare cibi a temperatura ambiente: quelli caldi aumentano la nausea, quelli freddi possono essere meglio tollerati;
• Evitare cibi dolci, speziati, grassi e untuosi (fritture) o preparazioni elaborate (salse, panature, gratinature);
• Offrire cibi secchi quali crackers, biscotti semplici, toast;
• Evitare cibi molto dolci, caldi e piccanti;
• Evitare gli alimenti favoriti poiché il bambino potrebbe sviluppare un disgusto permanente nei loro confronti;
• L’aggiunta di zenzero alle preparazioni o l’assunzione come integratore può alleviare il senso di nausea;
• Utilizzare colluttori per aiutare ad eliminare il cattivo sapore;
• Evitare l’esposizione ad odori intensi (es. profumi, fumo, forti odori di cibo;
• In caso di vomito evitare liquidi o cibi fin quando il vomito non sia controllato, introdurre gradualmente l'acqua, meglio se minerale e frizzante e bevuta a piccoli sorsi;
• Evitare gli alimenti preferiti;
• I cibi secchi possono essere meglio tollerati.

Stipsi

• Arricchire l’alimentazione di fibre (pane, pasta, cereali integrali, legumi, frutta e verdura. Aggiungerli gradualmente nella dieta per evitare eccessiva produzione di gas, se presente meteorsimo limitare bevande e cibi che producono gas (legumi, cavoli, funghi, latte, bevande gassate, gomme da masticare).
• Inserire alimenti probiotici (es. yogurt);
• Garantire un’adeguata introduzione di liquidi (non zuccherati).

Diarrea

• Favorire un’alimentazione povera di lattosio, evitando latte o derivati. Preferire prodotti quali yogurt, ricotta, formaggi molto stagionati quali grana padano, parmigiano;
• Favorire alimentazione povera di fibre e reinserirle gradualmente secondo tolleranza;
• Incoraggiare piccoli pasti e frequenti;
• Evitare cibi troppo grassi, zuccherati o speziati;
• Garantire il reintegro idrosalino attraverso bevande ed alimenti contenenti sodio, potassio (es. soluzioni reidratanti orali o bevande sportive, banane);
• Bere molta acqua a piccoli sorsi, distribuita nell’intera giornata;
• Evitare cibi molto caldi o molto freddi;
• Evitare cibi che contengano caffeina, cioccolata e bevande zuccherate quali coca-cola, tè o succhi di frutta).

Mucositi

• Preferire alimenti umidi, morbidi e cremosi, aiutandosi con l’utilizzo di burro, salse, creme (es. panna da cucina, besciamella);
• Scegliere alimenti tiepidi o freddi. Può dare sollievo succhiare pezzi di frutta congelata o ghiaccioli o cubetti di ghiaccio;
• Evitare cibi acidi (agrumi), speziati, salati o piccanti perché irritano le mucose infiammate;
• Utilizzare le cannucce per limitare il fastidio dato dall’irritazione;
• Mantenere una buona igiene orale ma evitare l’uso di colluttori contenenti alcool (poiché possono provocare bruciore.

Ulcere del cavo orale

• Offrire cibi morbidi (ad esempio, patate schiacciate, puré, uova strapazzate, crema, yogurt e gelato);
• Tenere morbidi i cibi usando burro, salse, creme;
• Evitare gli agrumi, succhi di frutta, cibi salati o molto secchi;
• Usare cannucce per bere.

Alterazione e perdita del gusto

• Se compare un rifiuto per la carne, provare con pollo, pesce, uova e formaggio;
• Usare aromi e spezie per insaporire i cibi;
• Provare cibi freddi;
• Proporre cibi familiari e che piacciono al bambino;
• Proporre l'aggiunta di salse tipo maionese, ketchup e salse agrodolci;
• Preferire posate di plastica a quelle metalliche;
• Provare a servire il cibo a diverse temperature per trovare quella più appetibile.

Xerostomia (secchezza orale)

• Mantenersi idratati durante l’intera giornata (anche durante il pasto per facilitare la deglutizione);
• Evitare il consumo di cibi secchi e duri, difficili da masticare;
• Usare cibi morbidi per facilitare la deglutizione;
• Consumare cibi e bevande dolci ed agri (es. limone) poiché stimolano la secrezione salivare;
• Succhiare caramelle o gomme da masticare senza zucchero o ghiaccio tritato per aiutare la secrezione salivare.

Terapia cortisonica

• In caso di terapia cortisonica è possibile che il/la bambino/a vada incontro ad un aumento dell’appetito. Per compensare tale effetto ed arrestare o prevenire l’aumento di peso si consiglia un’alimentazione equilibrata;
• In caso di fame eccessiva ridurre le porzioni ai pasti principali e al tempo stesso garantire sempre una colazione e due/tre spuntini (anche dopo cena, se necessario);
• Non saltare i pasti;
• Gli spuntini dovranno essere preferibilmente a base di frutta fresca, crackers integrali o yogurt;
• Le patate devono essere utilizzate in sostituzione di pane o cereali (pasta/riso) e non in combinazione;
• A pranzo e cena prevedere sempre una porzione di verdure (le patate e i legumi non sono verdure);
• I legumi sostituiscono il secondo piatto, se consumati insieme a pasta e pane;
• Non eccedere con condimenti e prediligere cotture semplici come bollitura, griglia, vapore, forno. Evitare l’utilizzo di salse, panna e burro;
• Ridurre il consumo di dolci (marmellate, caramelle, miele, bevande zuccherate, succhi di frutta);
• Abbinare sempre a una corretta alimentazione una buona attività fisica.