L'incontinenza urinaria è una perdita di urina non controllabile, che può essere continua o intermittente e di varia entità.

La forma continua, che si verifica cioè sia di giorno che di notte senza interruzione, è in genere causata da malformazioni congenite (incontinenza urinaria da causa anatomica) oppure da una vescica neurologica (incontinenza urinaria di tipo neurologico) per la presenza un difetto di innervazione. Queste ultime sono condizioni che si possono presentare sin dalla nascita, anche se talvolta la diagnosi viene posta tardivamente, anche alla pubertà, e in questi casi la cura è molto spesso chirurgica.

Nella maggior parte dei casi tuttavia l'incontinenza urinaria è intermittente, si verifica cioè solo in particolari momenti nell’arco del giorno, con perdite di scarsa entità. In genere questa forma è dovuta a un malfunzionamento del basso tratto urinario (incontinenza urinaria di tipo funzionale) che è composto dalla vescica (il serbatoio che contiene le urine), lo sfintere uretrale (il muscolo che le controlla) e l'uretra (il tubicino che conduce le urine dalla vescica all'esterno).

La disfunzione si presenta con sintomi precisi, detti sintomi vescicali, che si manifestano allo svuotamento della vescica oppure durante la fase di riempimento. L'incontinenza urinaria è uno di questi sintomi, ma la si può considerare non solo un sintomo, ma una vera e propria patologia, date le conseguenze cliniche e quelle sul piano psicologico.

L'enuresi notturna, cioè il bambino che fa la pipì a letto, ma di giorno urina regolarmente ed è sempre asciutto, non ha infezioni, né bruciori e non presenta alterazioni all’ecografia, rappresenta invece una altra forma di incontinenza, di interesse del pediatra e mai del chirurgo.

In assoluto, l'incontinenza urinaria è un fenomeno molto frequente, in quanto si calcola che oltre nove milioni di persone in Italia ne siano affette. Le persone che per questo motivo consultano uno specialista sono molte di meno: la condizione crea infatti un particolare imbarazzo, per cui le persone con incontinenza tendono a non parlarne, neanche con il proprio medico curante, perlomeno in età adolescenziale e adulta.

L'incontinenza è più frequente in alcune fasi e condizioni della vita: in particolare nella donna di 50-60 anni che ha avuto più gravidanze. Inoltre è spesso frequente nell'anziano, soprattutto se con malattie neurologiche, ma può riscontrarsi nei maschi adulti con problemi di ostruzione urinaria, ed è frequente nel bambino.
Si calcola che il 5-10% di tutti i bambini all'inizio dell'età scolare hanno qualche disturbo vescicale con incontinenza, oppure enuresi notturna.  

È importante sapere che ci sono cure per l'incontinenza urinaria, ma sono necessari specialisti per una corretta diagnosi che distingua le varie forme e la conseguente terapia. È importante sapere che di incontinenza urinaria si può guarire, una volta fatta la diagnosi e impostata la giusta terapia. Questa può essere costituita da farmaci specifici per la vescica, che sono disponibili soprattutto per la cosiddetta vescica iperattiva.

In taluni casi si può ricorrere a una vera e propria riabilitazione della muscolatura del piano perineale, che può aver perso di forza o al contrario essere diventata troppo tonica.
In casi selezionati, soprattutto per le donne con incontinenza cosiddetta da sforzo, si può ricorrere con successo alla chirurgia mini-invasiva. In altri casi, rari per fortuna, è necessaria una ricostruzione chirurgica delle basse vie urinarie.

Molto efficace è poi la prevenzione dell'incontinenza: le donne dopo il parto possono adottare semplici stili di vita, che vanno dalle abitudini alimentari a esercizi muscolari, al controllo del tasso di estrogeni.
Sempre riguardo la prevenzione, è conoscenza recente che le donne che hanno avuto sintomi vescicali da bambine, hanno una maggiore predisposizione ad avere problemi d'incontinenza da adulte.
Quindi una maggiore attenzione alle abitudini delle bambine e la cura precoce ed efficace dei sintomi vescicali, è già una misura di prevenzione dell'incontinenza urinaria nella donna adulta.

Lo specialista delle vie urinarie è l'urologo, e in particolare un urologo esperto della continenza (ritenzione o incontinenza) che è specializzato nell'urologia funzionale, cioè la materia che si occupa delle malfunzioni del basso tratto urinario.
Data la grande frequenza dell'incontinenza urinaria nella donna dopo il parto, lo specialista direttamente interessato è il ginecologo, specializzato in uro-ginecologia.
Ci sono anche fisiatri specializzati nella riabilitazione dei muscoli del pavimento pelvico, cioè la struttura che sorregge vescica e vie genitali femminili.
Inoltre molti neurologi e geriatri si occupano dell'incontinenza urinaria collegata all'età avanzata e alle patologie neurologiche dell'anziano.

Il sintomo principale è la perdita di urina, che potrà avvenire più o meno frequentemente, e in grado maggiore o minore (mutandine bagnate, cerchio sul pantalone o completamente bagnato).
Nel caso di una difficoltà allo svuotamento o ritenzione urinaria, l’incontinenza avverrà solo a serbatoio vescicale troppo pieno: uno “stravaso di urina”.
In questo caso saranno presenti anche altri sintomi, come dolore alla minzione, infezione delle vie urinarie, possibile danno renale.

L'incontinenza urinaria è un problema frequente, ma solo pochi bambini riescono a parlarne liberamente. Soprattutto per gli ‘incidenti’ che accadono a scuola, è difficile che un bambino si confidi. Ne derivano un senso di solitudine e possibili problematiche psicologiche, legate alla condizione di grave disagio per il bambino, e alla perdita di autostima.

Il bambino può emettere un cattivo odore (puzza di pipì) e può correre il rischio di essere emarginato, di essere vittima di bullismo e derisione. Per questo il problema deve essere affrontato quanto prima, sapendo che ci sono cure con alta possibilità di guarigione, e che già il fatto di affrontare il problema e di presentare possibili soluzioni è di per sé un sollievo.

L'incontinenza urinaria funzionale è meno frequente che nell'adulto ma non è rara: si calcola che ben il 5-10% dei bambini in età scolare ne sia affetto. Mentre nell'adulto la comparsa di episodi d'incontinenza determina un'immediata preoccupazione per qualcosa che è cambiato nell'organismo e che non è normale, nel bambino la condizione viene spesso sottovalutata.

"Passerà con la crescita" e "allo sviluppo andrà a posto" sono espressioni frequenti. Invece può essere considerata normale l’incontinenza e la necessità di tenere il pannolino di giorno fino ai 2-3 anni, mentre dopo tale età è giusto considerare il problema, anche per escludere problematiche importanti: distinguere quindi tra una causa funzionale e una da malformazione anatomica o da anomalie neurologiche.

Mentre infatti la causa funzionale non è mai associata a un rischio di danno renale, le altre, se trascurate, possono determinare un danno per la funzione renale e devono quindi essere inquadrate il prima possibile.

Esistono percorsi clinico diagnostici stabiliti e validati da organismi internazionali che sono stati adattati alla realtà italiana. Sono differenziati per l'incontinenza nell'uomo, nella donna, nell'anziano fragile e nel bambino.
Purtroppo i centri pediatrici per la cura dell'incontinenza urinaria sono pochi e mal collegati con i centri per gli adulti, nonostante la particolarità del bambino, che necessita di attenzioni e conoscenze particolari.
I percorsi diagnostici e di terapia nel bambino, che di solito presenta una forma funzionale, andrebbero avviati dal pediatra curante.

Si inizia dalla storia clinica e da una visita generale: in particolare vanno ispezionati i genitali (per escludere piccole anomalie) e la regione sacrale (per escludere segni di potenziale deficit di innervazione: spina bifida cosiddetta occulta). Sono poi opportuni alcuni esami di base: esame delle urine ed ecografia dell'apparato urinario.
Lo strumento più utile per la diagnosi, tuttavia, è l'osservazione domiciliare delle abitudini del minore, effettuata registrando su un diario l'ora a cui avviene la minzione (emissione di urina) e il volume di urine che viene vuotato a ogni minzione.

Tenendo presente che la normale frequenza è di 4-7 minzioni al giorno, risultano anormali conte di 8 o più e 3 o meno minzioni al giorno, che possono essere indicative di una malfunzione del sistema. Riguardo il volume, la semplice formula di 30 ml per l'età in anni (con approssimazione di + o – 30 ml) ci dà il volume massimo di urine che un bambino può emettere a ogni minzione e a ogni età. Un volume sensibilmente minore o maggiore può essere indicativo di un malfunzionamento.

Ad esempio, un volume mai superiore a 50-80 ml con frequenza di 8-10 minzioni al giorno in un bambino 6-7 anni indica una vescica iperattiva, che può avere bisogno di terapia se non migliora con un trattamento comportamentale. Al contrario sarà patologica una frequenza di 2-3 minzioni al giorno, specie se effettuate con l’aiuto del ‘torchio addominale’. È importante quindi vedere come il bambino fa la pipì e come è il flusso di urine durante la minzione. Altrettanto importante sarà il diario delle perdite.

Prima di ricorrere a trattamenti medici, in alcuni casi può essere utile effettuare un esame urodinamico non invasivo, che consiste in una uroflussometria (minzione in un vasetto collegato a una macchina che misura il flusso), con elettromiografia del piano perineale (studio dei muscoli sfinteriali) effettuato attraverso semplici elettrodi a cerotto, ed ecografia prima e dopo la minzione.
Si tratta quindi semplicemente di far urinare il bambino in un vasetto graduato dopo aver applicato due cerotti sul perineo (come quelli dell'elettrocardiogramma) ed effettuare un'ecografia con sonda sull'addome.

Se un bambino presenta una perdita di urine di giorno e di notte e la problematica non viene risolta con l’aiuto del pediatra, è opportuno consultare un urologo pediatra, che aiuterà a inquadrare e trattare il problema ed escludere malformazioni congenite o lesioni neurologiche.
Solo in rari casi sarà necessario un percorso diagnostico più complesso che comprenda esami urodinamici più invasivi: radiologici (cistografia o meglio video-urodinamica), risonanza magnetica, endoscopia, esami neurofisiologici e consulenze neuropsichiatriche.

Le indagini urodinamiche invasive, cioè effettuate dopo introduzione di un tubicino in uretra e nell'ano per misurare le pressioni, sono indicate solo nell'incontinenza urinaria organica e neurologica, molto più raramente nelle incontinenze urinarie funzionali gravi, che non rispondono al trattamento e che necessitano quindi di ulteriori approfondimenti. 

I quadri principali d'incontinenza funzionale, cioè dovuta a malfunzionamento del basso tratto urinario (vescica e sfintere) sono due:

1. La vescica iperattiva, che si manifesta con uno stimolo minzionale molto frequente e improvviso, minzioni frequenti, urgenza di correre al bagno ed eventuale incontinenza da urgenza (non si fa in tempo). Dipende da una malfunzione durante il riempimento vescicale, per cui il bambino si abitua a non usare tutta la propria vescica e quindi il volume a ogni minzione è tendenzialmente molto basso;
2. La minzione disfunzionale, disturbo dello svuotamento vescicale, per cui il bambino urina raramente, con una certa difficoltà e con ritardo nell’iniziare, a causa di un'iperattività (eccessiva contrazione) dei muscoli del piano perineale che impediscono una rapida e corretta fuoriuscita delle urine durante la minzione.

In entrambe le condizioni non è certo ‘colpa’ del bambino e non è solo pigrizia o svogliatezza come troppo spesso si ritiene. Si crea tuttavia un malfunzionamento e si instaurano delle abitudini non corrette, che impediscono al bambino di controllare e gestire bene la propria vescica, nonostante possa impegnarsi a farlo.
A tali malfunzionamenti possono conseguire disturbi psicologici che è importante vengano affrontati.

Una malfunzione vescicale con minzione disfunzionale, può determinare infezioni urinarie ricorrenti, specie nelle bambine, che sono spesso il motivo che porta la famiglia a consultare l'urologo pediatra. Le infezioni molto spesso non sono la causa, ma la conseguenza della disfunzione vescicale, curata la quale spariscono anche le infezioni, e si evitano le complicanze come il reflusso vescico-ureterale.

Una minzione disfunzionale trascurata può determinare infatti nel tempo condizioni di difficile soluzione, in quanto si determina una ipoattività vescicale, cioè un indebolimento del muscolo della vescica, che fatica a contrarsi ed emettere completamente le urine. Ne può derivare un importante ristagno di urine e un reflusso di urine verso i reni attraverso l'uretere (reflusso vescico-ureterale).

L’incontinenza neurologica è causata da una alterazione, congenita o acquisista, delle strutture nervose che regolano il funzionamento dell’apparato urinario. Tra le più frequenti in età pediatrica si riscontrano:

• La spina bifida;
• Gli esiti di lesioni traumatiche del cranio o del midollo;
• Gli esiti di tumori pelvici;
• Gli esiti di sofferenza alla nascita (paralisi cerebrali infantili);
• Gli esiti di infiammazione dei nervi (meningiti, meningoencefaliti, radicoliti, etc);
• Alterazioni legate a molte malattie genetiche e metaboliche.

L’incontinenza anatomica è legata a malformazioni della vescica (estrofia della vescica), degli ureteri, per sbocco anomalo (ectopia ureterale in vagina o uretra), dell’uretra (valvole dell’uretra posteriore, stenosi uretrali, ipospadia, stenosi del meato uretrale).

L’incontinenza neurologica o anatomica presenta sempre sintomi importanti e non occasionali. Questo vuol dire che la incontinenza o la ritenzione devono essere evidenti e presenti in maniera costante nel tempo.  

Anche riguardo alla minzione è utile conoscere quali sono le buone regole da seguire, come per l'alimentazione o la cura dei denti. Molto spesso, infatti, l'incontinenza da malfunzionamento vescico-sfinterico inizia da errate abitudini minzionali, che il bambino cerca di correggere mettendo in moto meccanismi altrettanto sbagliati che, a lungo andare, possono condurre a vere e proprie disfunzioni.

Il Decalogo delle Buone Regole per la vescica

1. Bere abbondantemente di giorno (circa un litro e mezzo) per distendere bene la vescica;
2. Bevendo il giorno regolarmente si evita di avere troppa sete la sera;
3. Essere regolari nelle minzioni (ogni 3 ore circa), avendo comunque riferimenti temporali nella giornata (merenda, ritorno da scuola) per i più piccoli;
4. Non ritardare la minzione quando c'è lo stimolo;
5. Non avere fretta durante la minzione ma usare il tempo necessario per svuotare completamente la vescica;
6. Utilizzare una posizione corretta per urinare: bambini da subito in piedi e bambine sedute;
7. La posizione delle femmine sul water deve essere comoda, corretta (schiena dritta e gambe larghe);
8. Le bambine devono poggiare bene i piedi (con un supporto se necessario) per rilasciare i muscoli del piano perineale;
9. Svuotare regolarmente l'intestino: un intestino pieno interferisce con il riempimento della vescica;
10. I genitori non dovrebbero rimproverare, ma premiare i buoni risultati e ignorare il più possibile gli eventuali incidenti.

Il trattamento comportamentale è la cura di partenza per tutti i tipi d'incontinenza. In una buona percentuale, calcolata in quasi un terzo dei casi, i bambini con disfunzione guariscono dai sintomi vescicali compresa l'incontinenza.
Questa cosiddetta uroterapia di primo livello consiste in un momento educazionale, che inizia dall'informazione al bambino e alla famiglia su come è fatto l'apparato urinario (anatomia) e in particolare la vescica, e di come funziona (fisiologia) il basso tratto urinario deputato alla continenza urinaria.

L'educazione continua facendo prendere consapevolezza dei propri sintomi vescicali e insegnando le buone regole, di cui viene controllata l'applicazione e i risultati ottenuti tramite i diari domiciliari.
Nei casi in cui il trattamento comportamentale e l'uroterapia di primo livello non permettesse di ottenere risultati soddisfacenti, si può ricorrere a:

• Farmaci ad azione sul muscolo vescicale per rilasciarlo e migliorare la capacità della vescica (antimuscarinici) ovvero ad azione rilasciante sul collo della vescica per migliorare lo svuotamento vescicale (alfalitici). Farmaci che agiscono localmente e per periodi prolungati, come la tossina botulinica, possono essere iniettati direttamente in vescica tramite endoscopia (cioè attraverso uno strumento che guarda nella vescica passando attraverso l'uretra) che nei bambini viene eseguita in anestesia generale, anche se la procedura è ambulatoriale;
• Riabilitazione del basso tratto urinario, ovvero uroterapia di secondo livello, con procedure di fisioterapia dei muscoli del piano perineale (di cosiddetto biofeedback), per rendere consapevole il bambino di quanto gli sta succedendo e dei suoi progressi, che utilizzano apparecchiature non invasive.
  Oggigiorno per il biofeedback sono disponibili strumentazioni create per i bambini, che utilizzano software con disegni o cartoni animati, catturando quindi l'indispensabile attenzione dei bambini e la loro collaborazione;
• Elettrostimolazioni e neuromodulazioni, con metodi non invasivi o mini-invasivi, possono migliorare l'attività dei meccanismi di continenza, favorendo un migliore coordinamento dei muscoli interessati.
  Si tratta di applicare dei cerotti per un periodo di tempo variabile, eventualmente anche a domicilio, per periodi più prolungati. In talune circostanze può essere applicata con successo anche l'agopuntura, sia per le disfunzioni vescicali che per l'enuresi notturna.

Per condizioni d'incontinenza che dipendono da malformazioni, sono previste soluzioni chirurgiche.
Se sono presenti malformazioni congenite che interessano direttamente la vescica (estrofia) o i meccanismi anatomici della continenza, non ci sono dubbi che il primo passo sia quello di una ricostruzione chirurgica.

Questa è necessaria anche quando è presente uno sbocco anomalo dell’uretere, al di fuori della vescica. Nelle anomalie uretrali invece la maggior parte dei casi potrà essere risolta con procedure endoscopiche, mini-invasive e con l’utilizzo di laser.

Se è presente la cosiddetta vescica neurologica, cioè una vescica e basse vie urinarie con deficit di attività nervosa, dopo aver esperito tutti i possibili trattamenti conservativi, sono disponibili alcune soluzioni chirurgiche, per aumentare la capacità vescicale (cistoplastica) o per migliorare la continenza (chirurgia del collo o impianto di presidi).

Nei casi di grave disfunzione, oppure di disfunzioni che non vanno incontro a risultati soddisfacenti, o anche nella vescica neurogena quando la lesione è incompleta, si può ricorrere a procedure chirurgiche minori, in endoscopia, come l'iniezione di tossina botulinica (per la vescica) o altre sostanze che bloccano la fuoriuscita di urine (nell'uretra).