Idronefrosi nel bambino

Per idronefrosi si intende la dilatazione delle vie urinarie, pelvi e calici renali, cioè quel sistema di tubi che veicola le urine prodotte dal rene verso l’esterno.

L’apparato urinario è costituito da 2 parti:

• Il parenchima renale che filtra il sangue e produce le urine, con cui viene rimosso l'eccesso di scorie, sale ed acqua dall’organismo;
• La via urinaria che veicola le urine prodotte dal rene verso l’esterno. La via urinaria può essere suddivisa in vari segmenti, dal rene verso l’esterno, la pelvi renale, l’uretere, la vescica, e l’uretra. L’urina dovrebbe procedere solo dal rene verso l’esterno e non tornare mai indietro.

Nell'idronefrosi, le urine si accumulano solo nella parte prossimale delle vie urinarie (pelvi) che, di conseguenza, si distende e diviene più grande del normale. Se invece la dilatazione si estende anche al tubo che unisce il rene alla vescica (uretere), si parla di idroureteronefrosi.

L’idronefrosi può essere dovuta a:

• Deficit nella contrattilità delle vie urinarie, nel qual caso può anche migliorare spontaneamente;
• Ostruzione, solitamente a livello del punto di passaggio tra la pelvi e l’uretere, denominato giunto pielo-ureterale;
• Reflusso di urina dalla vescica verso il rene.

In molti casi in cui l’idronefrosi è lieve (definita anche pielectasia) e può scomparire spontaneamente senza conseguenze per il paziente.

Nei casi in cui l'idronefrosi è più grave e perduri nel tempo, può associarsi o determinare un danno renale, e pertanto può richiedere un trattamento.

Oggi, nella maggior parte dei casi, l’idronefrosi viene diagnosticata in epoca prenatale attraverso le ecografie prenatali, tipicamente all’ecografia morfologica fetale eseguita alla 20-23a settimana di gravidanza, o in ecografie più tardive nel corso della gravidanza.

Attraverso l’ecografia prenatale viene valutato:

• Se è coinvolto un solo rene o entrambe;
• L’aspetto dell’altro rene in caso di idronefrosi monolaterale;
• La gravità della dilatazione;
• La quantità di liquido amniotico cioè del liquido in cui è immerso il feto in utero. Esso è prodotto dalle urine del bambino stesso. Se il rene non è in grado di produrne abbastanza la qualità di liquido sarà scarsa.

La necessità di interventi prenatali nei feti con idronefrosi è eccezionale e di solito non occorre modificare tempo e luogo in cui eseguire il parto.

In caso di importante idronefrosi di entrambi i reni sarà importante monitorare la situazione durante la gravidanza ed eseguire una valutazione, già in epoca prenatale, da parte dell'urologo pediatra per valutare una presa in carico precoce.

La gestione dopo la nascita andrà valutata caso per caso.

• Se l'idronefrosi evidenziata prima della nascita è lieve e scompare già prima della nascita possono non essere necessari accertamenti post-natali;
• Se l'idronefrosi riguarda un solo rene o se è di grado lieve, in genere si esegue un controllo ecografico entro il primo mese di vita. Secondo il risultato ecografico o in caso di sintomi potrebbero essere richiesti altri accertamenti.
• Se l'idronefrosi è di grado elevato, grave, o riguarda tutti e due i reni dovrà essere fatta un'ecografia entro i primi giorni di vita, 4-7 giorni, e successivamente ripetuta ad 1 mese di vita. Secondo il risultato ecografico o in caso di sintomi potrebbero essere richiesti altri accertamenti.
• Se l'idronefrosi è riscontrata dopo la nascita, è possibile che siano necessarie altre indagini a seconda del grado di dilatazione delle vie urinarie e dei sintomi.
   

L'ecografia postnatale consentirà di definire meglio:

• L’entità della dilatazione;
• L’aspetto e lo spessore del tessuto renale funzionante;
• L'eventuale presenza di dilatazione dell'uretere (megauretere);
• L'aspetto dell'altro rene e della vescica. 

Fig 1. Ecografia postnatale di una idronefrosi di IV grado

• Stenosi del giunto pielorureterale: ostacolo parziale a livello del passaggio tra rene e uretere. E’ monolaterale nell’85% dei casi. È più frequente nei maschi e sul lato sinistro;

• Reflusso vescica ureterale: risalita di urine dalla vescica ai reni attraverso l’uretere.

• Valvole dell'uretra posteriore: ostacolo al passaggio di urina a livello del canale che porta l’urina dalla vescica all’esterno, uretra. La vescica appare ecograficamente molto distesa con pareti ispessite. Spesso è presente anche la dilatazione degli ureteri che vengono visualizzati durante l’ecografia. Interessa solo i maschi.

Le idronefrosi riscontrate prima della nascita sono asintomatiche.

A volte le idronefrosi possono essere presenti contemporaneamente ad infezioni delle vie urinarie che danno:

• Febbre
• Urine maleodoranti
• Rifiuto della alimentazione
• Vomito, diarrea  
• Sonnolenza.

In presenza di questi sintomi deve sempre essere eseguito esame urine ed urinocoltura e in caso di positività iniziare terapia antibiotica e può essere opportuno successivamente proseguire la terapia antibiotica a dose profilattica, preventiva, fino a completamento dell’inquadramento diagnostico.

Nel bambino più grande, l’idronefrosi può presentarsi con un dolore colico al fianco, tipicamente a insorgenza improvvisa e andamento intermittente, che compare e scompare.

Nel sospetto di stenosi del giunto pielo-ureterale è necessario eseguire una scintigrafia renale dinamica. L'esame utilizza un radio-isotopo che viene captato dal rene ed eliminato nelle urine e fornisce informazioni sia sul funzionamento del rene che sull'entità dell'ostacolo al deflusso delle urine.

In caso di contestuale dilatazione ureterale o di una dilatazione bilaterale nel maschio è utile eseguire anche un esame chiamato cistografia minzionale.

L’esame consiste nel posizionare un catetere vescicale, somministrare mezzo di contrasto in vescica ed eseguire delle radiografie durante il riempimento vescicale e la minzione, fuoriuscita dell’urina all’esterno. L’esame valuta la presenza di reflusso vescico-ureterale ed esclude un’ostruzione uretrale allo svuotamento vescicale.

La maggior parte delle idronefrosi va incontro ad un miglioramento spontaneo nei primi 12-24 mesi di vita. Nei bambini con diagnosi di idronefrosi "ostruttiva" o con idronefrosi sintomatica può essere necessario l'intervento chirurgico.

La tipologia e la tempistica dell’intervento vengono definite dall’urologo pediatra.